Standardy leczenia migreny

Wstęp

Standardem w postępowaniu w migrenie zanim rozpocznie się leczenie farmakologiczne lub pozafarmakologiczne jest prawidłowe rozpoznanie choroby [1], następnie szczegółowe przedyskutowanie z pacjentem istoty choroby i planowanego postępowania. Ważne jest zidentyfikowanie czynników wyzwalających napady lub nasilających dolegliwości migrenowe oraz zalecenie pacjentowi próby ich unikania. Chory powinien zrozumieć istotę schorzenia oraz zaakceptować fakt, że leczenie migreny ma na celu poprawę funkcjonowania, ale nie jej wyleczenie, która jest zwykle dolegliwością całego życia. Dobór odpowiedniego leczenia jest uzależniony od występowania i współwystępowania innych chorób, wieku i płci pacjenta. Leczenie doraźne i profilaktyczne jest więc ostatnim elementem prawidłowego procesu diagnostyczno-terapeutycznego [2]. Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego oraz leczenia doraźnego i profilaktycznego migreny epizodycznej, leczenia profilaktycznego migreny przewlekłej zostały opracowane przez towarzystwa międzynarodowe (International Headache Society – IHS), amerykańskie (American Headache Society – AHS, American Academy of Neurolog – AAN), europejskie (European Fderation of Neurological Societes – EFNS, European Academy of Neurology – EAN, European Headache Feredation – EHF) i lokalne poszczególnych państw, w tym Polski i Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy oraz Polskiego Towarzystwa Neurologicznego [1-13].

Leczenie napadu migreny

Celem leczenia doraźnego [14] jest szybkie przerwanie bólu i doprowadzenie do ustąpienia innych objawów napadu migreny, trwałe jego przerwanie, powrót do funkcjonowania sprzed napadu, zredukowanie potrzeby przyjmowania ponownej dawki leku, zminimalizowanie potrzeby korzystania ze specjalistycznej pomocy ostro-dyżurowej. Pierwszym standardem leczenia przerywającego napad migreny jest odpowiedni dobór leku [2]. Leczenie przerywające napad migreny [2] powinno być dostosowane do nasilenia dolegliwości migrenowych, oceniane w czterostopniowej skali (0 – bez bólu, 1 – ból łagodny, 2 – ból umiarkowany, 3 – ból silny) lub skali wzrokowej zwaną wizualną skalę analogową (Visual Anagogue Scale – VAS) – jest to metoda klinimetryczna, w której ‘0’ oznacza brak bólu, a ‘10’ - ból nie do zniesienia. W zależności od stopnia nasilenia napadu dobieramy leczenie. Napady o łagodnym i umiarkowanym nasileniu bólu zwalczamy prostymi lekami przeciwbólowymi lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Lek dobierany jest indywidualnie, ważne jest przyjęcie leku jak najszybciej i w odpowiednio wysokiej dawce [2, 14]. W nasilonych napadach stosujemy preparaty zawierające ergotaminę (powoli wycofywana z terapii migreny) lub leki z grupy tryptanów, które pozostają złotym standardem leczenia ataków choroby.

W klasie A zaleceń znajdują się leki, które rekomendowane są do przyjęcia w podanej dawce jednorazowej [1-13]:

  • Paracetamol – 1000 mg
  • Kwas acetylosalicylowy (ASA) – 1000 mg
  • Lizynian kwasu acetylosalicylowego – 900 mg
  • Naproksen – 500-1000 mg
  • Diklofenak (sól potasowa) – 50–100 mg
  • Ibuprofen – 600–800 mg
  • ASA + Paracetamol + Kofeina – 250+200+50 mg
  • Tryptany – przeciwwskazane u osób chorobami sercowo-naczyniowymi, nie opanowanym nadciśnieniem tętniczym [15], nie należy ich stosować w czasie aury:
    • Sumatryptan – 50–100 mg (dodatkowo: 25 mg doodbytniczo, 10–20 mg donosowo, 6 mg podskórnie) – nie wolno łączyć z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny [16]
    • Zolmitryptan – 2,5–5 mg (dodatkowo: tabletki rozpuszczalne/rozpadające się w jamie ustnej, spray donosowy – niedostępny w Polsce) – nie wolno łączyć z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny
    • Rizatryptan – 10 mg – nie wolno łączyć z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny; mniejsza dawka przy jednoczesnym stosowaniu propranololu
    • Eletryptan – 40–80 mg
    • Almotryptan – 6,25-12,5 mg
    • Naratryptan – 2,5 mg – niedostępny w Polsce
    • Frowatryptan (niedostępny w Polsce) jest lekiem szczególnie skutecznym w prewencji ataków migreny miesiączkowej – stosowany w dawce 5 mg dziennie, codziennie, na 2 dni przed spodziewanym krwawieniem miesięcznym przez 5 kolejnych dni.

W klasie B zaleceń leczenia przerywającego napad migreny znajdują się (dawki doustne):

  • Metoklopramid – 10–20 mg (dodatkowo: 20 mg doodbytniczo, 10 mg parenteralnie)
  • Domperidon – 20-30 mg
  • Ergotamina – 1–2 mg
  • Dwuhydroergotamina – 1–2 mg
  • Prochlorperazyna – 10 mg
  • Metamizol – 1000 mg
  • Kwas tolfenamowy – 200–400 mg.

Korzystne bywają połączenia leków [17-19] – możemy łączyć leki z grupy prostych przeciwbólowych, NLPZ z innymi, które zwiększają wchłanianie, działanie przeciwbólowe (metoklopramid, kodeina, kofeina). Nowym stosowanym połączeniem jest NLPZ (np. naproksen – 500 mg) z tryptanem (np. sumatryptan – 85 mg) – zmniejsza to ryzyko nawrotowości ataku po terapii pojedynczego ataku za pomocą tryptanów [20].

Leczenie profilaktyczne w migrenie epizodycznej

Celem leczenia profilaktycznego [14] jest redukcja częstości, nasilenia, czasu trwania napadów oraz niesprawności będącej ich konsekwencją, poprawa odpowiedzi na leczenie doraźne, poprawa funkcjonowania chorego i jego jakości życia, zmniejszenie kosztów ponoszonych z powodu leczenia migreny. Leczenie profilaktyczne należy rozpocząć [14], gdy napady znacząco upośledzają codzienne funkcjonowanie, napady są częste czyli 4 lub więcej dni migrenowych w miesiącu. Poza tym jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania leków doraźnych, poważne objawy niepożądane stosowanych leków doraźnych, ich nadużywanie (lub znaczne ryzyko powstania nadużywania) oraz znaczne ryzyko transformacji migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą również należy zalecić leczenie profilaktyczne. Poza tym wybór i preferencje pacjenta powinny być wzięte pod uwagę. W niektórych szczególnych postaciach migreny (migreny połowiczoporaźnej, migreny z aurą z pnia mózgu, migreny z przedłużoną aurą, migrenowego zawału mózgu) standardem jest wprowadzenie leczenia profilaktycznego. Leczenie profilaktyczne należy rozpoczynać niską dawką leku i stopniowo zwiększać ją do dawki skutecznej. Należy pozostawić leczenie dawką skuteczną minimum 8 tygodni, aby ostatecznie ustalić jej efekt, przy braku objawów niepożądanych, a następnie utrzymywać takie leczenia profilaktyczne 6-12 miesięcy (min. 3 mies.). Skuteczność leczenia ocenia się poprzez redukcję dni z bólem głowy o połowę (w tym celu zaleca się pacjentowi prowadzenie dzienniczka), znaczące w odczuciu pacjenta zmniejszenie czasu trwania pojedynczego napadu, zmniejszenie nasilenia pojedynczego napadu, poprawę efektywności leczenia doraźnego, zmniejszenie niesprawności chorego, poprawę jego codziennego funkcjonowania i jakości życia.

Standardem (klasa A zaleceń) leczenia profilaktycznego migreny epizodycznej są: [3, 7, 8, 21].

  • Antagoniści (blokery) receptorów β-adrenergicznych [22-24] – dawki dzienne:
    • Propranolol – 40-240 mg
    • Metoprolol – 50-200 mg
    • Timolol – 10-15 mg – niestosowany w Polsce, gdyż brak jest dostępnej postaci doustnej
  • Leki przeciwpadaczkowe [25-30] – dawki dzienne:
    • Kwas walproinowy – 500-1500 mg – ostatnie zalecenia European Medicines Agency (EMA) są jednoznacznie negatywne, co do stosowania u dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym [31-33]
    • Topiramat – 25-200 mg
  • Antagoniści (blokery) kanałów wapniowych [3, 4] – jedynie wg. zaleceń europejskich
    • Flunarizina – 5-10 mg/dziennie
  • Profilaktyka skrócona w migrenie miesiączkowej [34, 35]
    • Frowatryptan – 2 x 2,5 mg/dziennie, stosowany na dwa dni przed planowanym terminem krwawienia miesięcznego, przez 5 kolejnych dni.

Pozostałe leki rekomendowane w leczeniu profilaktycznym migreny obejmują poniższe preparaty klasy B:

  • Leki przeciwdepresyjne [36-38] – dawki dzienne:
    • Amitriptylina – 50-150 mg
    • Wenlafaksyna – 150 mg
  • Antagoniści (blokery) receptorów β-adrenergicznych [22-24] – dawki dzienne:
    • Atenolol – 100 mg
    • Nadolol – 40-80 mg
    • Bisoprolol – 5-10 mg
  • Profilaktyka migreny miesiączkowej – triptany – dawki dzienne [34, 35]:
    • naratryptan – 2 x 1 mg
    • zolmitryptan – 2-3 x 2,5 mg.

Inne preparaty, których skuteczność nie została dostatecznie potwierdzona są to witamina B6, jony magnezu czy preparaty galenowe takie jak złocień maruna (Tanacetum parthenium) [39], ksartany, estrogeny, a mało możliwa skuteczność profilaktyczna w migrenie występuje przy stosowaniu: SSRI/SSNRI, acetazolamidu, bisoprololu, pindololu, werapamilu, gabapentyny NLPZ czy suplementów diety i wiele preparatów galenowych [39]. Rozważa się potencjalne metody pozafarmakologiczne (techniki neurostymulacyjne [40, 41]). Terapie neuromodulujące i behawioralne mogą być stosowane przypadku [14] preferencji pacjenta do leczenia poza-farmakologicznego, niewystarczającej odpowiedzi na dostępne leczenie farmakologiczne, znaczących przeciwwskazań do leczenia farmakologicznego, nadużywania leczenia doraźnego i rozpoznania polekowego bólu głowy, planowania ciąży, ciąży, karmienia piersią. Nowe leki, od niedawna dostępne w Polsce, czyli przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi peptydu zależnego od genu dla kalcytoniny (CGRP) – erenumab lub przeciwko cząsteczce CGRP – fremanezumab (oba dostępne w Polsce), galkanezumab, eptinezumab stają się nowym, skutecznym standardem leczenia w migrenie [42].

Leczenie migreny przewlekłej

W migrenie przewlekłej nie zaleca się leczenia doraźnego, gdyż istnienie duże ryzyko rozwinięcia się polekowego bólu głowy [1]. Leczenie profilaktyczne migreny przewlekłej jest inne niż w migrenie epizodycznej, gdyż w klasie A zaleca się trzy preparaty – dwa doustne z grupy przeciwpadaczkowych [36] (z takimi samymi zastrzeżeniami jak w migrenie epizodycznej), czyli kwas walproinowy w dawce dobowej 500-1500 mg i topiramat w dawce dobowej 25-200 mg oraz iniekcje toksyny botulinowej w dawce 150-195 j. co 12 tygodni (klasa zaleceń A/B) [41]. W klasie B zaleceń znajduje się jedynie amitryptylina [37] stosowana w dawce dobowej 50-150 mg. Nową grupą leków są przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla CGRP (erenumab dostępny w Polsce – 70 lub 140 mg podskórnie 1 x w miesiącu) i przeciwko CGRP [42] – fremanezumab jest dostępny w Polsce, stosowany w dawce 225 mg podskórnie 1 x w miesiącu lub 775 mg 1 x na 3 miesiące (obok galkanezumabu – dostępnego w Europie, niedostępnego w Polsce i eptinezumabu nie zarejestrowanego) [42].

Piśmiennictwo

  1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38: 1-211.
  2. Domitrz I, Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. PPN 2019; supp.B;15: 1-20.
  3. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2012; 78: 1337-1345.
  4. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, et al. European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the drug treatment of migraine-revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16: 968-81.
  5. Stępień A, Rożniecki J, Domitrz I. Leczenie pierwotnych bólów głowy. Ból 2011; 12,4: 7-14.
  6. Orr SL, Friedman BW, Christie S, et al. Management of adults with Acute Migraine in Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parental Pharmacotherapies. Headache 2016; 56: 911-940.
  7. Dodick DW. Migraine. Lancet 2018 Mar 31; 391(10127): 1315-1330.
  8. Goadsby PJ, Holland PR. Migraine Therapy: Current Approaches and New Horizons. Neurotherapeutics 2018; 15: 271-273.
  9. Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, et al. Canadian Headache Society Acute Migraine Treatment Guideline Development Group. Canadian Headache Society Guideline: acute drug therapy for migraine headache. Can J Neurol Sci 2013; 40(Suppl 3): S1-S80.
  10. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8: S1-S49.
  11. Bendtsen L, Birk S, Kasch H. Reference programme: Diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society 2nd Edition, 2012. J Headache Pain 2012; 13: S1–S29.
  12. Sarchielli P, Granella F, Prudenzano MP. Italian guidelines for primary headaches: 2012 revised version. J Headache Pain 2012; 13: S31–S70.
  13. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 2015; 55: 3-20.
  14. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache 2018 Dec 10. doi: 10.1111/head.13456.
  15. Becker WJ. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache 2015; 55: 778-793.
  16. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, et al. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001, 358: 1668-75.
  17. Kirthi V, Derry S, Moore RA, et al. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008041.
  18. Tfelt-Hansen P. A review of evidence-based medicine and meta-analytic reviews in migraine. Cephalalgia 2006; 26: 1265–74.
  19. Thorlund K et. al. Comparative efficacy of triptans for the abortive treatment of migraine: a multiple treatment comparison meta-analysis. Cephalalgia 2014; 34: 258-267.
  20. Friedman BW, Solorzano C, Esses D, et al. Treating headache recurrence after emergency department discharge: a randomized controlled trial of naproxen versus sumatriptan. Ann Emerg Med 2010; 56: 7–17.
  21. Schwedt TJ. Preventive Therapy of Migraine. Continuum (Minneap Minn). 2018; 24 (4, Headache): 1052-1065.
  22. Siniatchkin M, Andrasik F, Kropp P, et al. Central mechanisms of controlled-release metoprolol in migraine: a double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27: 1024–1032.
  23. Linde K, Rossenagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochraine Database Syst Rev 2004, 2, CD003225.
  24. Holroyd KA, Penzien DB, Cordingley GE. Propranolol in the management of recurrent migraine: a metaanalytic revew. Headache 1991; 31: 333-40.
  25. Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, et al. An overview of the preclinical aspects of topiramate: pharmacology, pharmacokineties, and mechanism of action. Epilepsia 2000, 41: S3-S9.
  26. Brandes JL Saper JR, Diamond M, et al. Topiramate for migraine prevention. A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 965-73.
  27. Pascual J, Rias MT, Leira R. Testing the combination beta-blocker plus topiramate in refractory migraine. Acta Neurol Scand 2007; 115: 81-83.
  28. Cutrer FM, Limmoroth V, Moskowitz MA. Possible mechanism of valproate in migraine prophylaxis. Cephalalgia 1997; 17: 93-100.
  29. Bagnato F, Good J. The use of antiepileptics in migraine prophylaxis. Headache 2016; 56: 603-615.
  30. Klapper J. Divalproex sodium in migraine prophylaxis; a dose controlled study. Cephalalgia 1997; 17: 103-108.
  31. https://www.gov.uk/guidance/valproate-use-by-women-and-girls
  32. https://www.ema.europa.eu/news/new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed
  33. https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/prac-recommends-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy_en.pdf
  34. Mac Gregor EA. A review of frovatriptan for the treatment of menstrual migraine. Int J. Women’s Health 2014; 6: 523-535.
  35. Silberstein SD, Elkind AH, Schreiber C, Keywood C. A randomized trial of frovatriptan for the intermittent prevention of menstrual migraine. Neurology 2004; 27:63: 261-9.
  36. Silberstein SD. Preventive Migraine Treatment. Continuum (Minneap Minn). 2015 Aug; 21(4 Headache): 973-89. doi: 10.1212/CON.0000000000000199.
  37. Cerbo R, Barbanti P, Fabbrini G, et al. Amitriptyline is effective in chronic but not in episodic tension-type headache: pathogenetic implications. Headache 1998; 38: 453-7.
  38. Couch JR, Ziegler DK, Hassanein R. Amitriptyline in the prophylaxis of migraine. Effectiveness and relationship of antimigraine and antidepressant effects. Neurology 1976; 26: 121-7.
  39. Deweerdt CJ, Bootsma HP, Hendriks H. Herbal medicines in migraine prevention: a randomized double-blind placebo-controlled crossover trial of feverfew preparation. Phytomedicine 1996, 3: 225-230.
  40. Riederer F, Penning S, Schoenen J. Transcutaneous Supraorbital Nerve Stimulation (t-SNS) with the Cefaly_ Device for Migraine Prevention: A Review of the Available Data. Pain Ther 2015; 4: 135–147.
  41. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Neurology 2016; 86, 19: 1818-1826.
  42. Diener H-C et al. New therapeutic approaches for the prevention and treatment of migraine. Lancet Neurol 2015; 14: 1010-22.

Opracowanie: Izabela Domitrz, Wojciech Kozubski